精准介入联合靶向、免疫治疗晚期肝癌病例分享

  病史

54岁男患李某，因“上腹部不适1月，发现肝占位20天”于2020.5.8第一次入院。

现病史

入院前1月，患者无明显诱因出现右上腹胀满不适，伴剑突下阵发性隐痛，空腹时疼痛稍明显，进食后可缓解，20天前患者于重医附一院就诊，彩超提示肝内稍高回声结节、门静脉左右支拴子；CT、MRI提示肝癌并肝内转移，门静脉癌栓形成；建议患者住院治疗，患方为进一步检查及治疗来我院就诊。门诊以“肝占位”收入我科；为求进一步检查治疗，以“肝恶性肿瘤”收住入院。

既往史

既往患乙肝约40年，未规律抗乙肝病毒治疗

查体

腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下可扪及质硬、边界清楚包块

PS评分

0分

入院前影像学检查（2020.4.23）

*CT增强：肝右叶巨大肿瘤，考虑肝癌，门静脉主干及左右分支内癌栓形成。

*程氏分型依据PVTT：程氏分型  III型

*MR增强：肝右叶巨大肿瘤，肝细胞癌可能性大，门静脉主干及左右分支癌栓形成，脾大、腹腔积液。

术前实验室检查（2020.5.8）

AFP 146.80, APT 14839.64

CEA 2.37, CA-199 15.86, TP 63.50

ALT 69.00, AST 117.00, Alb 40.75

TBIL10.27, DBIL 5.34

尿酸：410.40，胆酸：2.96

乙肝表面原：24.62

诊断

1.肝恶性肿瘤(CNLCⅢa)、(BCLC C期) 

肝功能Child-phgh A级                                

2.肝门静脉瘤栓形成

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.肝硬化

治疗方案

1. 患者拒绝手术，拒绝放疗治疗；

2. 选择经肝动脉化疗栓塞术联合索拉菲尼、卡瑞丽珠单抗综合治疗；

3. 经肝动脉化疗栓塞术可选择普通微球，也可选择载药微球，患者选择普通微球；

4. 索拉菲尼用法用量：每次0.4g(2×0.2g)、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用；

服用方法：口服，以一杯温开水吞服。

治疗时间：应持续治疗直至患者不能获得临床受益或出现不可耐受的毒性反应

5. 5月11日免疫治疗卡瑞利珠单抗200mg(PD-1)，间隔21天；5月21日出院后开始服用索拉菲尼。

第一次cTACE手术(2020.5.11)

8Spheres(300-500μm)*1/2瓶+10ml罂粟乙碘油乳化洛铂50mg补充栓塞

1. 腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉行DSA下造影，肝右叶见团块状肿瘤染色；由多支分支血管供血；

2. 微导管超选择造影，栓塞；

3. R-H管术后再次造影，见肿瘤栓塞满意；

4. 术后摄片。

第一次术后实验室检查（2020.6.11）

CEA 2.30, AFP 95.60, APT 26953.88

CA-199 33.40

第一次术后影像学检查（2020.6.11）

*CT检查：肝右叶肝癌治疗后改变，门脉瘤栓形成，瘤栓无明显碘油沉积。

第二次cTACE手术（2020.6.13）

8Spheres(300-500μm)*1.5瓶+20ml罂粟乙碘油乳化洛铂50mg补充栓塞

1. 腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉行DSA下造影，肝右叶见仍见肿瘤染色；与上次造影相似，由多支分支血管供血；见门静脉癌栓染色；

2. 微导管超选择造影，栓塞；

3. R-H管术后再次造影，见肿瘤栓塞满意；

4. 术后摄片。

第二次术后实验室检查（2020.7.27）

ALT 15.00, AST 60.00, Alb 33.20

PAB 179.00, TBA 10.30, CRE 53.00

TBIL 11.00, DBIL 3.56, TP 67.50

尿素：3.14

阶段总结

1. 经两次肝动脉化疗栓塞术（普通微球），患者肝癌肿瘤标志物较前明显下降，仍有下降空间；右肝肿瘤栓塞满意，考虑甲胎蛋白水平较高由门静脉癌栓引起；

2. 下一阶段治疗方式选择：

1）联合TOMO放疗治疗门静脉癌栓；

2）DEB-TACE精准介入，超选择门静脉癌栓供血动脉栓塞；

3. 余治疗同前，继续口服索拉菲尼，院内行卡瑞丽珠单抗注射治疗；

4. 患者选择DEB-TACE联合索拉菲尼、卡瑞丽珠单抗继续治疗；

微球选择：100-300μm 聚乙烯醇栓塞微球(蓝色型)载表柔比星 60mg

第三次DEB-TACE手术（2020.7.27）

*术中RH导管造影见门静脉肿瘤染色，对应右侧肝门静脉主干位置；微导管造影，见远端门静脉肿瘤染色，对应右侧肝门静脉分支位置。

*图示导管超选择门静脉癌栓供血动脉，术中用碘油、载药微球对肿瘤进行栓塞。

*A、C、E图见门静脉分支碘油沉积满意；B图见门静脉主干及分支癌栓碘油沉积满意；A、B、C、D、E显示门静脉主干及分支内癌栓内碘油沉积满意。

第三次术后实验室检查（2020.9.3）

ALT 78.00, AST 71.00, ALB 31.52

CEA 1.80, AFP 2.60, APT 28.93

CA 2.73,TP 69.30, CA-199 4.97

TBIL 11.25, DBIL 5.38

第三次术后影像学检查（2020.9.3）

甲胎蛋白及异常凝血酶原情况

*患者2020.5.7，2020.6.11，2020.7.27，2020.9.3日甲胎蛋白由146降至2.6ng/ml；

患者2020.5.7，2020.6.11，2020.7.27，2020.9.3日异常凝血酶原由15000升至27000后，现降至28.93mAU/ml。

甲胎蛋白及异常凝血酶原情况

*患者肝功能转氨酶水平稍高，蓝色为谷丙转氨酶，黑色为谷草转氨酶；第1、2为2020年5月介入前后数值，3、4为2020年6月介入前后数值，5、6为2020年7月介入前后数值，7、8为2020年9月介入前后数值，术后转氨酶较术前升高，整体呈下降趋势。

总结

肝癌已进入多学科综合治疗的全程管理时代，如何通过药物治疗的排兵布阵，提高整体生存获益，将是值得探索的重要方向。

1. 19版《规范》强调重视系统治疗，关注手术及局部治疗和系统治疗的综合应用，手术、TACE、射频消融联合应用；序惯联合靶向药物，一线治疗：索拉非尼，用于Child-Pugh A级或B级病人；仑伐替尼，仅用于Child-Pugh A级病人；二线治疗：瑞戈非尼为肝癌二线标准治疗方案；

2. 免疫治疗（PD-1）联合靶向药物在肝癌治疗是一种新的治疗选择；

3. 肝癌合并门静脉癌栓，术前应仔细阅读患者影像资料，术中仔细寻找肝内外所有相关动脉至关重要，避免肿瘤滋养动脉遗漏。

SUMMARY

小  结

该患者诊断为原发性肝癌（BCLC-B期），经过2次c-TACE和1次DEB-TACE治疗，术后不良反应小，病灶较前缩小，大片液化坏死，AFP显著降低，按照mRECIST标准疗效可评价为CR。